各地級以上市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局（委）、市場監(jiān)管局：
為進一步加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理，促進醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用，根據(jù)《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）精神，結合我省實際，制定了《廣東省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
廣東省醫(yī)療保障局
廣東省衛(wèi)生健康委員會
廣東省藥品監(jiān)督管理局
2025年4月21日
廣東省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）
第一條 為進一步加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理，促進醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱“2號令”）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號，以下簡稱“3號令”）等法律法規(guī)，以及《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》），結合我省實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于本省行政區(qū)域內醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員（以下簡稱“相關人員”）的醫(yī)保支付資格管理工作。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三條 本實施細則所稱相關人員，是指定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：
（一）定點醫(yī)療機構為參保人提供使用醫(yī)療保障基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。
?。ǘ┒c零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）。
第四條 本實施細則所稱醫(yī)保支付資格是指醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”）后，在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
各級醫(yī)療保障部門不得另行設置其他提高醫(yī)保支付資格登記備案的條件。
第五條 省醫(yī)療保障局負責全省定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作，指導各地級以上市醫(yī)保部門開展相關人員醫(yī)保支付資格管理工作?；趪裔t(yī)保信息平臺建設完善相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊，健全醫(yī)保信息平臺接口標準中相關人員信息采集規(guī)范，統(tǒng)籌推進信息化系統(tǒng)改造工作，實現(xiàn)相關人員資格狀態(tài)與結算系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)聯(lián)動。省醫(yī)療保障局按年度匯總各市定點醫(yī)藥機構相關人員的記分、暫停、終止情況，并報國家醫(yī)保局備案。
省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責起草我省操作規(guī)程，指導各市經(jīng)辦機構開展相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，進一步完善協(xié)議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結算等醫(yī)保支付資格管理流程，配合做好全省“一醫(yī)一檔”、結算清算等信息化功能建設。
市、縣（市、區(qū)）級醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作，規(guī)范指導醫(yī)保經(jīng)辦機構實施相關人員醫(yī)保支付資格管理工作。
市、縣（市、區(qū)）級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）負責本行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格具體實施工作，做好記分管理、信息核查等工作，加強醫(yī)?；饘徍私Y算管理。建立健全管理制度，負責記分并強化記分結果應用，并定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送相關人員的記分與處理情況。
第六條 各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)保部門移送的定點醫(yī)療機構相關人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。
各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內定點零售藥店銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)保部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
第七條 定點醫(yī)藥機構要壓實主體責任，建立定點醫(yī)藥機構內部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策的培訓，組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守相關法律法規(guī)和服務協(xié)議。
鼓勵定點醫(yī)藥機構將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、職務職稱晉升、評優(yōu)評先、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
第八條 定點醫(yī)藥機構要加強信息化建設，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通。
定點醫(yī)藥機構通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，按規(guī)定對相關人員進行登記備案，并根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護，形成相關人員“一醫(yī)一檔”。
第九條 相關人員應當按照醫(yī)保協(xié)議約定，作出并履行服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議使用醫(yī)保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內容。
第十條 登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。相關人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。
（一）登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務、計費服務等，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以結算支付。
（二）登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的相關責任人員，在暫停期或終止期內，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)藥服務發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予結算支付。
登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要依照本細則第二十三條做好公開和告知，保障參保人知情權，并妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結算。
第十一條 在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)自動調整為暫?；蚪K止，未執(zhí)業(yè)的其他定點醫(yī)藥機構均不得為其登記備案。
定點醫(yī)藥機構或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調整為暫停；定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調整為終止。相關人員對違法違規(guī)行為不負有責任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構對相關人員實施記分管理。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。一個自然年度內相關人員違法違規(guī)行為記分的累計，不因其執(zhí)業(yè)或就業(yè)機構的變更而發(fā)生變化。
在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。
同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
多點執(zhí)業(yè)的相關人員在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。
第十三條 記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。
醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰時，同步認定相關人員責任。醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構作出協(xié)議處理時，同步認定相關人員責任。
第十四條 醫(yī)療保障部門應綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質、負有責任程度、涉及相關人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定。
第十五條 對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
（一）一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
?。ǘ┲匾熑握?，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
?。ㄈ┲饕熑握?，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
第十六條 根據(jù)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的嚴重程度，一次記分的分值檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
第十七條 相關人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有責任程度，每次記1—3分。其中，一般責任者記1分，重要責任者記2分，主要責任者記3分。
?。ㄒ唬┫嚓P人員所在定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款或《廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十七條第（四）款“要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款或《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十三條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該相關人員負有責任的。
?。ǘ﹫?zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的。
（三）其他應記1—3分的情形。
第十八條 相關人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有責任程度，每次記4—6分。其中，一般責任者記4分，重要責任者記5分，主要責任者記6分。
?。ㄒ唬┫嚓P人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關人員負有責任的。
?。ǘ┢渌麘?—6分的情形。
第十九條 相關人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有責任程度，每次記7—9分。其中，一般責任者記7分， 重要責任者記8分，主要責任者記9分。
?。ㄒ唬榉堑怯泜浒赶嚓P人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的。
（二）其他應記7—9分的情形。
第二十條 相關人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有責任程度，每次記10—12分。其中，一般責任者記10分，重要責任者記11分，主要責任者記12分。
?。ㄒ唬┫嚓P人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，相關人員負有責任的。
?。ǘ┍恍袠I(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，記12分。
?。ㄈ┢渌麘?0—12分的情形。
第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構對相關人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況，并根據(jù)當年累計記分情況作出以下相應處理，并通報相關人員及其所在定點醫(yī)藥機構。
?。ㄒ唬┮粋€自然年度內記分累計達到3—5分，由定點醫(yī)藥機構對已記分的相關責任人員進行談話提醒，組織相關人員進行醫(yī)保政策法規(guī)的學習培訓。
?。ǘ┮粋€自然年度內記分累計達到6—8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構對已記分的相關責任人員進行談話提醒；由定點醫(yī)藥機構組織相關人員進行醫(yī)保政策法規(guī)的學習培訓，并進行內部通報。
?。ㄈ┮粋€自然年度內記分達到9分及以上，暫停相關人員醫(yī)保支付資格1個月以上6個月以下，由醫(yī)保經(jīng)辦機構對已暫停醫(yī)保支付資格的相關責任人員進行談話提醒；由定點醫(yī)藥機構組織相關人員進行醫(yī)保政策法規(guī)的學習培訓，并進行內部通報。
1.累計記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格1個月；一次性記分9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月；
2.累計記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格3個月；一次性記分10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月；
3.累計記分達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格5個月；一次性記分11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。
?。ㄋ模┮粋€自然年度內記分累計達到12分，終止相關人員醫(yī)保支付資格。由醫(yī)保經(jīng)辦機構對已終止醫(yī)保支付資格的相關責任人員進行談話提醒；由醫(yī)療保障部門組織相關人員進行醫(yī)保政策法規(guī)的學習培訓并進行考核；定點醫(yī)藥機構對相關人員進行內部通報。
1.累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；
2.一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
第二十二條 一個自然年度內，定點醫(yī)療機構登記備案狀態(tài)為暫停或終止的人次超過相關人員總人數(shù)50%以上，醫(yī)保經(jīng)辦機構要依法依約采取暫停撥付費用、中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議等措施。
因欺詐騙保行為記分的相關人員所在定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保行政部門將其納入重點監(jiān)管對象，加大監(jiān)管力度，提高檢查頻次。達到移送標準的，及時移送相關部門。
第二十三條 定點醫(yī)藥機構向相關人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。
定點醫(yī)藥機構應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內公開，通過掛號平臺等渠道進行有效提示，既起到警示其他醫(yī)務人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。其中，對于醫(yī)保支付資格為暫停或終止的相關人員，標識中應注明該相關人員為參保人提供醫(yī)藥服務發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十四條 各級醫(yī)療保障部門應建立異議申訴機制，受理定點醫(yī)藥機構及其相關人員對記分結果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護異議提出的陳述、申辯，明確答復、修正時限，依法維護相關責任人員合法權益。建立健全爭議處理機制，對存在爭議的專業(yè)問題，應交由第三方專業(yè)機構或專家組進行評估鑒定，確保公平公正合理。
第二十五條 各級醫(yī)療保障部門應當建立記分修復機制，相關責任人員因違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為受到記分處理后，符合以下情形之一的，可以申請記分修復：
（一）參加醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)保政策法規(guī)學習達到一定課時并考核通過的，每次減1分，最多不超過3分。
?。ǘ﹨⑴c醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)保政策宣傳活動、醫(yī)保公益活動的，每有效參與一次，減1分，最多不超過3分。
?。ㄈ嵜鲃优e報其他醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，查實存在一般違規(guī)情形造成醫(yī)?；饟p失的，每次減1分；查實存在欺詐騙保情形的，每次減3分。
?。ㄋ模┢渌e極改正的措施。
對于醫(yī)保支付資格為暫?；蚪K止的相關人員，其暫?；蚪K止期限執(zhí)行滿一半期限后，方可提出修復申請。一次記滿12分的，不予修復。
修復記分后，涉及登記備案狀態(tài)調整的，可在之前記分處理決定的基礎上相應縮短暫?；蚪K止時限。
第二十六條 登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個工作日，經(jīng)相關人員提出申請，并通過經(jīng)辦機構評估后，維護為正常狀態(tài)。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
第二十七條 各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應當建立信息互通制度。
各級醫(yī)療保障部門定期將定點醫(yī)藥機構相關人員記分和處理情況通報同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應將醫(yī)保支付資格管理情況與醫(yī)藥機構信用評級掛鉤，形成監(jiān)管合力。
各級衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門定期將發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在涉嫌違反醫(yī)保相關規(guī)定的行為，通報同級醫(yī)療保障部門，由醫(yī)療保障部門按規(guī)定采取有效措施規(guī)范相關定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理。
第二十八條 鼓勵支持社會力量參與相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，積極動員行業(yè)協(xié)會組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。
第二十九條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應當將定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格對象管理情況納入服務協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)療保障信用管理體系，對不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護的定點醫(yī)藥機構，以及不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書、定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的定點醫(yī)藥機構，要依法依約采取追回相關違規(guī)費用、扣減考核分數(shù)等措施。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要及時向本級醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門報送定點醫(yī)藥機構相關人員的記分與處理情況。
各級醫(yī)療保障行政部門應當將相關人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的監(jiān)督管理，規(guī)范指導經(jīng)辦機構做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作。
各級醫(yī)療保障部門要高度重視醫(yī)保支付資格管理工作，加強組織領導，健全工作機制，加強宣傳解讀和政策培訓，做好輿情監(jiān)測和輿論引導。
第三十條 本細則自2025年5月21日起實施，有效期3年。
